Uit de ervaring van artsen weten we dat ‘niets doen’ psychologisch slecht scoort, omdat patiënten geen ‘behandeling’ krijgen. Biedt Sensiplan dan een antwoord op deze opmerking?

Nederlands model (‘wachten’)

Evers stelde een hypothetisch model van cumulatief spontane zwangerschapscijfers op in verschillende categorieën (superfertiel, normaal fertiel, gematigd subfertiel, ernstig subfertiel, infertiel) zonder gecontroleerde kennis van het fertiele venster (dus met gewoon ‘wachten’). Hiervoor maakte hij gebruik van gegevens uit de Cochrane database[1].

Bij de uiteindelijk fertiele vrouwen werden de volgende percentages zwangerschappen verkregen:

• 1 maand: 20%;
• 6 maanden: 74%;
• 12 maanden: 93%.

Evers geeft geen aanduiding van leeftijd. Er wordt enkel gezegd dat er vanaf de leeftijd van 33 (35?) jaar een fysiologische afname is van vruchtbaarheid.

In België is de duur van de kinderloosheid niet gekend bij gebrek aan een duidelijk criterium vóór begin van ART. Het leeftijdscriterium <36jr voor België omvat echter 10 565 IVF-koppels (64%). De vraag stelt zich of deze allen verklaarde onvruchtbaarheidpatiënten zijn, die nood hebben aan een IVF-behandeling[2].

Sensiplan-model (‘coïtus in fertiele venster’)

Duitse prospectieve studie door C. Gnoth[3]: 346 ongeselecteerde vrouwen die de zelfwaarneming van het fertiele venster geleerd hadden met een specifieke methode (NFP, nu sensiplan®): 304 werden uiteindelijk zwanger:

• 1 maand: 42%,
• 3 maanden: 75%,
• 6 maanden: 88%
• 12 maanden: 98%

Het is sinds 2002[4] bekend dat de Sensiplan-methodiek[5] een zeer eenvoudige en accurate manier is om een ovulatie te detecteren.

“With very simple rules, self-observed ovulation and objective ovulation occur on the same day in 40% of the cycles. In 89% of the cases, self-observed ovulation was within one day around objective ovulation.
Unlike Guida [16], our procedure offers sufficient accuracy to determine ovulation and the fertile window. Reliable ovulation detection is necessary for the diagnosis of retarded follicular growth, luteal insufficiency or anovulation.”

De Sensiplan-methode (methode waarop de studie van Gnoth is gebaseerd) leidt tot:

• verhoging van het aantal kansen (wegens kennis van het actuele fertiele venster van elke cyclus)
• daling van stimulaties, IUI, IVF…
• optimalisering van onderzoeken (echo, bloedanalyses, PCT…)
• betere selectie (cyclusstoornissen, onverklaarde kinderloosheid)
• verhoging van de zelfredzaamheid van de patiënt met betere compliance
• snellere zwangerschap (meer dan 2 x de eerste maand al)
• evidence based (EBM) aantoonbare kwaliteit

Verschillende Nederlandse studies [6] geven aan dat wachten positieve resultaten kan opleveren, maar dat het toch moeilijk blijkt om patiënten hiervoor te overtuigen. Sensiplan kan hier inderdaad ‘niets doen’ invullen met een concrete therapie. Maar ook in België wordt Sensiplan aanbevolen in de eerste lijn [7].

[1] Evers (2002) Lancet 360, 151-159

[2] zie HGR/CSS 2008 (Tabel 3)

[3] Gnoth et al. (2003): Hum Reprod 18/9, 1959-1966

[4] Gnoth et al. (2002): Arch Gynecol Obstet 267, 67-71

[5] Frank-Herrmann et al. (2011) Gynäkologe 44, 17-22

[6] van den Boogaard N (2013)  Thesis, VU Medical Centre, Amsterdam; Kersten F (2017) Radboud Universiteit Nijmegen

[7] Thijssen et al. (2014) Facts Views Vis Obgyn, 6 (3): 113-123

Vandaag vinden we het normaal dat we een cursus van minimum 10 uur volgen om als huisarts een EKG te leren interpreteren, want nadien kunnen we bij lezing van een EKG op korte tijd een correcte diagnose stellen.

Merkwaardig genoeg werd tot de ontwikkeling van Sensiplan, nooit echt een poging ondernomen om cyclusgegevens op een gestructureerde manier te registereren en te leren interpreteren. De klassieke temperatuurcurve was vaak waardeloos wegens gebrek aan standaardisering (wijze van temperatuurmeting, invloed van storingen…) (zie voorbeeld hieronder).

Sensiplan biedt de gelegenheid om in één oogopslag de cyclussituatie van een vrouw te interpreteren (zie voorbeeld hieronder), zodat een betrouwbare diagnose mogelijk wordt. Bovenstaande curve lijkt op het eerste gezicht een anovulatoire cyclus. Door toepassing van de Sensiplan-methodologie wordt de feitelijke inhoud blootgelegd. Het is duidelijk dat deze vrouw een normale cyclus heeft met ovulatie rond dag 13-14 en een normale luteale fase van 10 dagen. Met eenvoudige regels is het nu mogelijk om in elke cyclus betrouwbaar het fertiele venster met de ovulatie te bepalen[1].

Dit veronderstelt wel een grondige leerperiode voor de patiënt, die de eigen vruchtbaarheidstekens moet leren herkennen en gestandaardiseerd registereren, evenals een degelijke training van de artsen om op basis van deze gegevens een betrouwbare diagnose te kunnen stellen. [2]

[1] Gnoth et al. (2002): Arch Gynecol Obstet 267, 67-71

[2] Thijssen et al. (2014) Facts Views Vis Obgyn, 6 (3): 113-123

“The congruent CPR after ART and CPR in natural cycles [1] are in line with recently published simulation models [2] and provide reliable experimental evidence as support, because of the same methodological approaches in both of our studies. This strongly suggests that ART can reach natural fertility rates but cannot exceed them.” [3]

[CPR = cumulative Pregnancy Rate]

Van deze patiënten was 65% te wijten aan mannelijke infertiliteit op basis van spermiogram [4]. Deze studie bevestigt de studie van Stanford op basis van een gemiddelde van drie jaar wachten alvorens behandeling te starten.

[1] Gnoth et al. (2003): Hum Reprod 18/9, 1959-1966

[2] Stanford et al (2010) Fertility and Sterility 93, 2175-2180

[3] Gnoth et al. (2011) Hum Reprod 26/8, 2239-2246

[4] Christian Gnoth persoonlijke mededeling: concentratie (Mio/ml) <10; gezamenlijke motiliteit (%) <30; progressieve motiliteit (WHO A in %) <25; normale vorm (%) <20

Simulatiestudie van Stanford et al: een beta-distributie van vruchtbaarheid vertrekkende van een miljoen koppels met behandelingseffecten, gebaseerd op gepubliceerde literatuur:

“Conservative treatments or simply consistent well-timed intercourse in the fertile window, will result in cumulative pregnancies equivalent to early IVF, over a follow-up period of 1-3 years.” [1]

Wanneer snel met IVF-behandeling wordt gestart is de kans op een zwangerschap het hoogste, maar wanneer voldoende lang gewacht wordt en het koppel regelmatig coïtus heeft, blijken de resultaten uiteindelijk gelijk te lopen.

Behandeling met kennis van het fertiele venster (met Sensiplan) leidt uiteindelijk tot eenzelfde resultaat als ART.

[1] Stanford et al (2010) Fertility and Sterility 93, 2175-2180

Voorwaarden van de vruchtbaarheidscentra [1]

1. Sinds het KB 15/2/1999 moet de structuur van hospitalen voldoen aan strenge normen: een “geïntegreerde aanpak” van vruchtbaarheidsproblemen:
2. Informatie, doeltreffendheid, psychologische ondersteuning, continue zorgen, verzamelen van gegevens…, infrastructuur (lokalen, uitrusting).
3. Gespecialiseerde medewerkers: artsen gespecialiseerd in vruchtbaarheid; verpleging; biologen; psycholoog/psychiater.
4. Samenwerking: endocrinoloog, geneticus en uroloog, als externe artsen

Lijkt het niet logisch als tussenschakel een gesprek met de eerstelijnsarts (omnipracticus en gynaecoloog) en het kennisnemen van het fertiele venster via Sensiplan met de hulp van consulenten aan te bieden? Sensiplan is immers een methode die koppels opleidt tot persoonlijke deskundigheid in het eigen cyclusgebeuren en verhoogt de zelfredzaamheid van het koppel. Het feit dat de consulent op langere termijn een dialoog over het cyclusgebeuren op gang brengt – wat een positieve invloed heeft op de verwerking van het fertiliteitsprobleem door het koppel – is een fundamentele eerste stap in de psycho­sociale begeleiding.

Patiënten

Voor het koppel gaat een vruchtbaarheidsbehandeling vaak samen met veel emoties en relationele spanningen:

• Emoties: diagnose is een thraumatisme, “ik kom tekort …”, verlies van zelfvertrouwen, identiteitscrisis, schuld…
• Spanningen in het leven van het koppel, ook het seksleven.
  – De behandeling: ‘roller coaster’
  – De relaties: druk van buiten uit, het leven draait rond de cyclus.

• Combineren van behandeling en werk.
• In fine… Niet alle patiënten kunnen geholpen worden
    Deze stoppen met de behandeling en starten dan pas de verwerking….

Het feit dat de patiënten kennis nemen van het vruchtbare venster geeft hen de verantwoordelijkheid zelf in handen om hiervan gebruik te maken en bevordert de dialoog tussen de partners. In geval van infertiliteit is de dialoog alvast opgestart en werd een aanzet gegeven voor psychische begeleiding. Een onmondige vrouw moet immers voortdurend een beroep doen op een arbeidsintensieve technologische bijstand, wat met Sensiplan vermeden kan worden.

Infertiliteit zonder bewezen etiologie

Indien geen enkele etiologie kan bewezen worden: In dat geval stelt de ploeg in eerste instantie een simpele en de minst belastende behandeling voor:

• Stimuleren van de eisprong,
• opvolging van de follikels
• en ook het vastleggen van de contacten: 3 tot 6 maanden.

In geval van mislukking: een meer invasieve techniek die meer slaagkans vertegenwoordigt maar ook meer risico’s en meer contraintes voor de vrouw: Intra uteriene inseminatie, in vitro fertilisatie.

De hier aangehaalde “minst belastende behandeling”, met name het stimuleren van de eisprong betekent samen met de invasieve behandelingen een farmaca-gonadotrofinegebruik voor 37 980 behandelingen.
In elk geval als de helft voor niet-IVF-indicaties wordt gebruikt, vertegenwoor­digt dit nog steeds een 20 miljoen IU [2].

“Fertility awareness [sensiplan® n.v.d.r.] not only maximize the chances for spontaneous and expeditious conception but also provide information on reproductive functions, which can be used to tailor further management to the individual couple, thereby preventing both under- and over-treatment.” [3]

Sensiplan als enige echte eerste minst belastende behandeling is een werkelijke therapie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het fertiele venster om gericht coïtus te hebben. Aldus beantwoordt Sensiplan aan het objectief criterium dat EBM de noodzaak voor verdere behandeling moet kunnen aantonen. Het geeft aan het koppel (de vrouw) een inzicht dat kan leiden tot geëngageerde medewerking met behandelingen door haar gedegen kennis van de eigen cyclus en het fertiele venster. Tevens worden bekende verwikkelingen van stimulatie van de eisprong enz. vermeden, samen met het juiste gebruik van de onderzoeken en de kosten daaraan verbonden, vooral indien later de eisprong echografisch moet worden gedocumenteerd of klinische biologie met juiste timing moet worden uitgevoerd.

[1] Uit de persconferentie van professoren Thomas D’Hooghe en Annick Delvigne, 29 juni 2009

[2] Berekening op basis van de toespraak M.Moens VWRG-VVOG; 23.04.2004

[3] Brosens et al (2006) Sexuality, Reproduction & Menopause 4, 13-16